Міністерство охорони здоров'я 

                                      України                                                                                                                               Форма N 122-1/о   

   Смілянська ЦРЛ поліклінічне відділення

 

Протокол

обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів

 

1. Загальні дані                                 _______________________________________________________________

1.1. Прізвище, ім'я та по батькові    _______________________________________________________________

1.2. Рік народження                          _______________________________________________________________

1.3. Адреса                                                       _______________________________________________________________

1.4. Військовозобов'язаний (так, ні) _______________________________________________________________

1.5. Дата звернення для огляду       _______________________________________________________________

1.6. Мета огляду                                              _______________________________________________________________

2. Результати обстеження                                         

2.1. Анкетування щодо можливих скарг та (вписати "так" або "ні")                                        

2.1.1 Чи часто бувають головний біль, запаморочення?  _______________________________________________

2.1.2. Чи були випадки втрати свідомості?            _____________________________________________________

2.1..3. Чи часто не можете згадати відому інформацію? _______________________________________________

2.1.4. Чи лікувались з приводу травм та отруєнь?      __________________________________________________

2.1.5. Чи лікувались у психіатричних закладах?        __________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Клінічне обстеження (скринер) (вписати "так" або "ні")

2.2.1 Розпізнавання психіатричного випадку_____________________________

2.2.1.1. Психологічні скарги __________________________________________

2.2.1.2. Соматичні скарги, не підтверджені обстеженням___________________

2.2.1.3. Поведінка з відхиленням від культурально прийнятих норм_________

2.2.1.4. Інші причини (пояснити)_______________________________________

2.2.1.5. Якщо немає нічого, зупиніться________________________________

2.2.1.6. Соціальні порушення або порушення зайнятості (трудової)__________

2.2.1.7. Супутні соматичні розлади або стани____________________________

2.2.1.8. Психосоціальний стрес________________________________________

2.2.2. Психоорганічний синдром                                  

2.2.2.1. Пониження пам'яті або інтелектуальних здібностей________________

2.2.2.2. Змінювання свідомості ________________________________________

Якщо будь-що є, використовувати Модуль

2.2.3. Психотичні та афективні синдроми

2.2.3.1. Катонічна поведінка __________________________________________

2.2.3.2. Марення і галюцинації ________________________________________

2.2.3.3. Підвищений, дратівливий або підозрілий настрій __________________

2.2.3.4. Понижений або пригнічений настрій ____________________________

2.2.3.5. Соціальна ізоляція або пониження соціального функціонування _____

2.2.3.6. Якщо будь-що є, використовувати Модуль F2|F3           

2.2.4. Невротичні та поведінкові синдроми                        

2.2.4.1. Фобія або тривога (панічна) ____________________________________

2.2.4.2. Нав'язливі думки або дії _______________________________________

2.2.4.3. Дисоціативні (конверсійні) стани _______________________________

2.2.4.4. Анорексія або булімія _________________________________________

2.2.4.5. Дисомнії або парасомнії _______________________________________

2.2.4.6. Статеві дисфункції ___________________________________________

Якщо будь-що є, використовувати Модуль F4|F5                    

2.2.5. Розлади особистості                                      

2.2.5.1.Тривале існування девіації рис особистості або поведінкових стереотипів ________________________________________________________

Якщо так, то використовувати Модуль F6                          

                                                                

2.3. Дані додаткових обстежень _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________