Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 088/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Смілянська ЦРЛ ім..Софії Бобринської,вул.Семашко,2

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

0

2

0

0

5

4

0

9

1

40

2

2

0

1

2

№

1

1

0

Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)

                                 Дата видачі “  ” ________  20 .. року

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Дата народження

3. Стать: чоловік – 1, жінка – 2 

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого

5. Інвалід

групи

6. Місце роботи

7. Адреса місця роботи

8. Спеціальність

посада

9. Найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого

10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу

                    з “____” ___________2007____ року

11. Історія даного захворювання ( початок, розвиток, перебіг, дати загострень; проведені

лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності) :

12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців):

з якого і по яке число місяця

найменування хвороби

Продовження форми № 088/о

13. Зміна професії або умов роботи за останній рік:

14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об’єктивного обстеження хірурга,

невропатолога та інших спеціалістів):

15. Рентгенологічні дослідження та інші дослідження:

.

16. Лабораторні дослідження:

17. Діагноз при направленні на МСЕК:

а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь

б) супутні захворювання:

в) ускладнення:

18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка непрацездатності (підкреслити).

Голова ЛКК

Члени комісії:

(прізвища, імена, по батькові)

             М.П.

“   ”  __________  20    року

Продовження форми № 088/о

ПОВІДОМЛЕННЯ

закладу охорони здоров’я про рішення МСЕК

Дата видачі “_____” _________ 20 ___ року

1. Найменування закладу охорони здоров’я, куди надсилається повідомлення, його адреса

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Лінія відрізу- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - - - - - - -

2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

3. Дата народження

(число, місяць, рік)

4. Дата огляду МСЕК

“_____”__________ 20____р.

5. Номер акта

6. Діагноз МСЕК

7. ВИСНОВОК МСЕК

8. Рекомендації щодо соціально-трудової реабілітації

Голова МСЕК

Дата “_____” ___________20_____ року.